Những vụ gian lận, trục lợi quỹ BHYT liên tục được phát hiện ở các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB), ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh, gây mất lòng tin của nhân dân. Vì thế, Bộ Y tế vừa công bố kế hoạch thành lập nhiều đoàn thanh tra nhằm ngăn chặn hành vi tiêu cực, thu hút mọi người tham gia BHYT. Tuy nhiên, không chỉ có việc trục lợi BHYT, còn nhiều vấn đề mà ngành y tế và BHXH Việt Nam cần phải thẳng thắn nhìn nhận.
Kết quả giám sát về BHYT của Ủy ban Thường vụ Quốc hội mới đây cũng chỉ ra: Một số BV đã tạo nên bức tranh tương phản về sự chênh lệch giữa KCB dịch vụ với BHYT, khi cùng một khoa hình thành 2 chế độ: bệnh nhân BHYT với 2-3 người/giường và bệnh nhân KCB theo yêu cầu với 1 người/phòng có đầy đủ tiện nghi. Bệnh nhân BHYT chi trả tiền giường chỉ 30-100 ngàn đồng/ngày, nhưng phòng dịch vụ có loại 1 triệu đồng/ngày; hoặc khám bệnh theo BHYT với giá 5-30.000 đồng /lần, nhưng ngay phòng bên khám dịch vụ với giá 600.000đ/lần. Điều này cùng với y đức chưa được cải thiện đã góp phần để 30% dân số không muốn tham gia BHYT.
Được thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, các BV đã tìm cách tăng nguồn thu, làm phát sinh nhiều hình thức lạm dụng BHYT tinh vi, song chưa có biện pháp hiệu quả để kiểm soát. Vi phạm phổ biến là lạm dụng xét nghiệm, thuốc, hóa chất, vật tư y tế, kê đơn thuốc ngoài danh mục, bệnh nhân nằm ghép nhưng vẫn thanh toán mỗi người/giường, lập hồ sơ bệnh án khống v.v… Có nơi, cán bộ y tế sử dụng thẻ BHYT của người thân để làm thủ tục lấy thuốc ở BV; người có thẻ BHYT lạm dụng khi cho mượn thẻ, đi khám nhiều nơi trong ngày, cho thuê thẻ BHYT và thuê người bị bệnh mạn tính đi KCB để lấy thuốc. Việc kiểm tra của BHXH Việt Nam cho thấy, có trường hợp thẻ BHYT ở Đồng Nai sử dụng tới 157 lần KCB trong năm.
Qua gần 4.500 lượt kiểm tra tại các cơ sở KCB BHYT, cơ quan chức năng đã phát hiện nhiều sai phạm và đã yêu cầu xuất toán 149 tỷ đồng, một số trường hợp đã bị xem xét xử lý hình sự. Theo ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), thủ đoạn rút ruột quỹ BHYT ở một số đơn vị thuộc Hải Phòng mà Công an đang tiếp tục làm rõ là scan chữ ký cũ của người bệnh vào một tấm mica, rồi nhân viên y tế tô chữ ký lên các bệnh án để BHYT thanh toán. Hay ở BVĐK Kiên Giang có đến 200 bệnh nhân không có hồ sơ bệnh án, nhưng lại có phiếu đề nghị thanh toán trên 300 triệu đồng! Ở Nam Định còn có tình trạng lợi dụng ba trẻ em đã qua đời để rút ruột quỹ.
Năm 2013, Kiểm toán Nhà nước cũng kiểm toán việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT tại BHXH Việt Nam, đã không chỉ kiến nghị thu hồi cho ngân sách 6,4 tỷ đồng, mà còn phát hiện việc thanh toán thuốc ngoài danh mục, một số thuốc giá cao hơn quy định, thanh toán thuốc đã có trong cơ cấu dịch vụ phẫu thuật, chi phí dịch vụ kỹ thuật cao chưa được Bộ Y tế phê duyệt.
Một vấn đề khiến người tham gia BHYT không thể không lo ngại, đó là việc đấu thầu thuốc: giá cùng một loại thuốc có sự chênh lệch giữa các tỉnh, giữa các BV trong tỉnh và giữa các BV với thị trường. Việc áp dụng cơ chế đấu thầu mới cũng chỉ là đấu giá thuốc, chưa có chế tài đủ mạnh về tiêu chuẩn kỹ thuật, chất lượng thuốc, một số loại thuốc giá rẻ nhưng chất lượng chưa cao đã trúng thầu.
Ủy ban Thường vụ Quốc hội cho rằng, Bộ Y tế chưa có giải pháp hiệu quả nhằm kiểm soát chống lạm dụng quỹ BHYT: phương thức chi trả hợp lý, phác đồ điều trị chuẩn, quy chuẩn xét nghiệm để các BV công nhận kết quả lẫn nhau, tránh lặp lại xét nghiệm mỗi khi chuyển tuyến. Đặc biệt chậm đề xuất các giải pháp đảm bảo đấu thầu thuốc có hiệu quả, nhằm lựa chọn thuốc có chất lượng với giá hợp lý, phục vụ KCB BHYT
.